Contact

Blikseminformatiebrief

Bedrijf:

Btw-nummer:

Naam*:

Voornaam*:

Straat en nummer*:

Postcode*:

Gemeente*:

Telefoonnummer*:

Faxnummer:

E-mail*:

Uw referentie:

Plaats van het onweer*:

Per formulier mag slechts 1 plaats worden opgegeven. Per plaats wordt de tarifiëring opnieuw toegepast.

GPS coördinaten van de plaats:

Tijdstip onweer*:

Schadeobject*:

Indien andere:

Aard van de schade*:

Indien andere:

Wat wenst u:

Eventuele opmerkingen:

Algemene voorwaarden*: